Скачать

Форма: Акт о невозможности проведения проверки объекта при осуществлении Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации федерального государственного контроля (надзора) за обеспечением безопасности объектов топливно-энергетического комплекса (рекомендуемый образец)
Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.


Приложение 14
к Правилам охраны труда на торговых
складах, базах и холодильниках

                                                             Форма Н-1

          УТВЕРЖДАЮ
   Руководитель предприятия              Направляется по одному
______________ _______________           экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи)           начальнику цеха, начальнику
                                         отдела (бюро, инженеру,
"___"_________________ 19__ г.           специалисту, исполняющему его
          (дата)                         обязанности) охраны труда,
                                         техническому инспектору труда
Печать предприятия

                              АКТ N ____
                 о несчастном случае на производстве
                (составляется в четырех экземплярах)

                                                                  Коды

1. Министерство, ведомство ______________ ______ _____________   ____
2. Наименование предприятия ______________ ______ _____________   ____
2.1. Адрес предприятия
     Республика, край, область ______________ _________________   ____
     Город, улица, N дома ______________ ______ ______________   ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
3. Предприятие, направившее работника ______________ __________   ____
______________ ______ ______________ ______________________
      (наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________ ________
______________ ______ ______________ ______________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ______________ _________   ____
6. Возраст (указать число полных лет) ______________ __________   ____
7. Профессия, должность ______________ ______ ________________   ____
   разряд, класс ______________ ______ ______________ ________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
   случай ______________ ______ ______________ ______________   ____
9. Инструктаж,  обучение  по   безопасности   труда   (дата
   проведения) ______________ ______ ______________ _________
9.1. Инструктаж вводный ______________ ______ ________________
9.2. Обучение по профессии ______________ ______ _____________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ______________ __________
9.4. Проверка знаний ______________ ______ ___________________
10. Дата и время несчастного случая ______________ ____________
______________ ______ ______________ ______________________   ____
                    (число, месяц, год)
______________ ______ ______________ ______________________   ____
        (количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ______________ _________   ____
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
11.1. Вид происшествия ______________ ______ _________________   ____
______________ ______ ______________ ______________________
11.2. Причины ______________ ______ ______________ __________   ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
______________ ______ ______________ ______________________   ____
          (наименование, тип, марка, год выпуска)
______________ ______ ______________ ______________________
                (предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
______________ ______ ______________ ______________________   ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая



N п/п Наименование мероприятий Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении








13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде  и
    правил по охране труда
______________ ______ ______________ ____________________ ______
             (статьи, параграфы, пункты законоположений

______________ ______ ______________ ____________________ ______
               нормативных документов, нарушенных ими)

13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
______________ ______ ______________ ______________________   ____
______________ ______ ______________ ______________________   ____
14. Очевидцы несчастного случая ______________ ________________
______________ ______ ______________ ______________________
    Акт составлен ______________ ______ ______________ _______
                               (число, месяц, год)

     Начальник цеха (главный специалист предприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
                   (подпись, расшифровка подписи)

     Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
     его обязанности) охраны труда ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
                   (подпись, расшифровка подписи)

     Старший общественный инспектор по охране труда
______________ ______ ______________ ____________________ ______
                   (подпись, расшифровка подписи)

15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы  при
      переводе ______________ ______ ______________ ________________
      Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
______________ ______ ______________ ______________________   ____
                             (руб.)

15.2. Диагноз  по  листку  нетрудоспособности  или  справке
      лечебного учреждения ______________ ______ _____________   ____
      Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
      по "___"________________ 19__ г.
      Продолжительность временной нетрудоспособности
______________ ______ ______________ ______________________   ____
                         (в рабочих днях)

      Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
______________ ______ ______________ ______________________   ____
15.3. Исход несчастного случая ______________ _________________
______________ ______ ______________ ______________________
     (пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,

______________ ______ ______________ ______________________
       установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
______________ ______ ______________ ______________________   ____
                            (руб.)

15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
______________ ______ ______________ ______________________   ____
                            (руб.)

15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________ ______ __________________
                                      (сумма строк 15.1, 15.2,
                                             15.4, 15.5)

______________ ______ ______________ ____________________ ______

     Начальник цеха
     (главный специалист предприятия) ______________ _______________
                                      (подпись, расшифровка подписи)

                                      "___"_________________ 19__ г.
                                                (дата)

     Бухгалтер цеха
     (предприятия) ______________ ______ ______________ ____________
                              (подпись, расшифровка подписи)

                                        "___"_________________ 19__ г.
                                                  (дата)



 Скачать
Copyright 2009 - 2022 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!