Приложение 14
к Правилам охраны труда на торговых
складах, базах и холодильниках
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия Направляется по одному
______________ _______________ экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи) начальнику цеха, начальнику
отдела (бюро, инженеру,
"___"_________________ 19__ г. специалисту, исполняющему его
(дата) обязанности) охраны труда,
техническому инспектору труда
Печать предприятия
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
(составляется в четырех экземплярах)
Коды
1. Министерство, ведомство ______________ ______ _____________ ____
2. Наименование предприятия ______________ ______ _____________ ____
2.1. Адрес предприятия
Республика, край, область ______________ _________________ ____
Город, улица, N дома ______________ ______ ______________ ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
3. Предприятие, направившее работника ______________ __________ ____
______________ ______ ______________ ______________________
(наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ______________ ________
______________ ______ ______________ ______________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ______________ _________ ____
6. Возраст (указать число полных лет) ______________ __________ ____
7. Профессия, должность ______________ ______ ________________ ____
разряд, класс ______________ ______ ______________ ________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ______________ ______ ______________ ______________ ____
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата
проведения) ______________ ______ ______________ _________
9.1. Инструктаж вводный ______________ ______ ________________
9.2. Обучение по профессии ______________ ______ _____________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ______________ __________
9.4. Проверка знаний ______________ ______ ___________________
10. Дата и время несчастного случая ______________ ____________
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(число, месяц, год)
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ______________ _________ ____
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ______________________
11.1. Вид происшествия ______________ ______ _________________ ____
______________ ______ ______________ ______________________
11.2. Причины ______________ ______ ______________ __________ ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(наименование, тип, марка, год выпуска)
______________ ______ ______________ ______________________
(предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
______________ ______ ______________ ______________________ ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п Наименование мероприятий Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и
правил по охране труда
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(статьи, параграфы, пункты законоположений
______________ ______ ______________ ____________________ ______
нормативных документов, нарушенных ими)
13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
______________ ______ ______________ ______________________ ____
______________ ______ ______________ ______________________ ____
14. Очевидцы несчастного случая ______________ ________________
______________ ______ ______________ ______________________
Акт составлен ______________ ______ ______________ _______
(число, месяц, год)
Начальник цеха (главный специалист предприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
его обязанности) охраны труда ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(подпись, расшифровка подписи)
Старший общественный инспектор по охране труда
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(подпись, расшифровка подписи)
15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы при
переводе ______________ ______ ______________ ________________
Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(руб.)
15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или справке
лечебного учреждения ______________ ______ _____________ ____
Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
по "___"________________ 19__ г.
Продолжительность временной нетрудоспособности
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(в рабочих днях)
Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
______________ ______ ______________ ______________________ ____
15.3. Исход несчастного случая ______________ _________________
______________ ______ ______________ ______________________
(пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,
______________ ______ ______________ ______________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(руб.)
15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
______________ ______ ______________ ______________________ ____
(руб.)
15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________ ______ __________________
(сумма строк 15.1, 15.2,
15.4, 15.5)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Начальник цеха
(главный специалист предприятия) ______________ _______________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)
Бухгалтер цеха
(предприятия) ______________ ______ ______________ ____________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)
