______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование организации)
АКТ N _____
о нахождении работника на работе с признаками опьянения
от ______________ ________ г. ______________ ________
(дата составления акта) (населенный пункт
нахождения организации)
Настоящий акт составлен мной ______________ ______ ______________ ________,
(фамилия, имя, отчество, должность/
профессия, место работы)
в присутствии ______________ ______ ______________ ___________________ и
(фамилия, имя, отчество, должность/профессия, место работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество, должность/профессия, место работы)
о том, что сегодня ______________ в _______ часов ________ минут
(дата события) (время события)
______________ ______ ______________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество, должность/профессия, место работы)
находился на своем рабочем месте ______________ ______ ____________________
(место работы работника)
с внешними признаками алкогольного опьянения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта; неустойчивость
и шаткость походки; нарушение речи; резкое изменение окраски кожных
покровов лица; эмоциональное возбуждение, дрожание рук, нарушение речи
и др.)
Мы предложили ______________ ______ ________________ пройти медицинское
(Фамилия И.О. работника)
освидетельствование.
______________ ______ _____________ от освидетельствования отказался.
(Фамилия И.О. работника)
______________ _________ "___" _____________ года в ___ часов ___ минут
(Фамилия И.О. работника)
вручено требование представления объяснения по факту нарушения трудовой
дисциплины.
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия) (дата)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется, если работник с актом ознакомлен
С актом ознакомлен: ______________ ______ ______________ _______________
(подпись) (И.О. Фамилия) (дата)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется, если работник отказался знакомиться с актом
______________ ___________ знакомиться с актом отказался.
(Фамилия И.О. работника)
<Кому акт зачитан>
---------------- ______________ _________________ текст акта зачитал вслух
(Фамилия И.О. работника)
<Кто акт зачитал>
--------------- ______________ ______ ______________ __________________
(Фамилия И.О., должность работника, зачитавшего
текст акта)
______________ ______ ______________ ____________________ __________
в ____ часов _____ минут.
