─────────────────────────────────────── ────────────────────────────┐
│ Приложение N 1 к главе 21│
│ Образец акта│
│ Акт │
│ о нахождении работника на рабочем месте в состоянии │
│ алкогольного опьянения │
│ │
│ Общество с ограниченной ответственностью "ОМЕГА" │
│ │
│ г. Москва 9 февраля 2017 г. │
│ │
│ Время составления акта: 14 час. 15 мин. │
│ Мы, нижеподписавшиеся: │
│ Петрова П.П. - специалист отдела управления персоналом, │
│ Сидорова С.С. - специалист отдела охраны и режима, │
│ Федоров Ф.Ф. - начальник производственного участка, │
│ составили настоящий акт о нижеследующем: │
│ 9 февраля 2017 г. в 14 час. 15 мин. слесарь производственного участка│
│Михайлов Михаил Михайлович находился на рабочем месте в состоянии│
│алкогольного опьянения, о чем свидетельствовали следующие внешние│
│признаки: запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, неустойчивость позы,│
│шатающаяся походка, бессвязная речь, неадекватное поведение работника. │
│ Факт нахождения Михайлова М.М. в состоянии алкогольного опьянения│
│подтвердить медицинским заключением не представилось возможным, поскольку│
│работник отказался пройти медицинское освидетельствование на предмет│
│обнаружения алкоголя в крови. От объяснения причин нахождения в состоянии│
│алкогольного опьянения Михайлов М.М. отказался. │
│ На основании ст. 76 Трудового кодекса Российской Федерации Михайлов│
│М.М. отстранен от работы в 14 час. 30 мин. │
│ Настоящий акт составлен в двух экземплярах: │
│ - первый экземпляр - в управление персоналом; │
│ - второй экземпляр - Михайлову М.М. │
│ Содержание данного акта подтверждаем личными подписями: │
│ │
│ Специалист отдела управления персоналом _____________ Петрова П.П. │
│ (подпись) │
│ Специалист отдела охраны и режима ___________________ Сидорова С.С. │
│ (подпись) │
│ Начальник производственного участка __________________ Федоров Ф.Ф. │
│ (подпись) │
│ С актом ознакомлен и один экземпляр получил │
│ Слесарь производственного участка ___________________ Михайлов М.М. │
│ (подпись) │
│ 9 февраля 2017 г. │
└─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┘
