Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
по осуществлению федерального
государственного контроля (надзора)
за обеспечением безопасности объектов
топливно-энергетического комплекса,
утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 26.11.2020 N 466
Рекомендуемый образец
АКТ N ____
о невозможности проведения проверки
"__" __________ 20__ г. ______________ _____________
(дата составления акта) (место составления акта)
"__" часов "__" минут
(время составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
При проведении ______________ ____________ проверки в отношении объекта
(плановой/внеплановой)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование объекта топливно-энергетического комплекса)
эксплуатируемого ______________ ______ ______________ __________________,
(наименование субъекта топливно-энергетического комплекса)
расположенного по адресу: ______________ ______ ______________ __________
(место проведения проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
на основании: ______________ ______ ______________ ____________________
(номер пункта ежегодного плана проведения плановых проверок,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
распоряжения руководителя органа государственного контроля (надзора)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о проведении внеплановой проверки, в соответствии с которым проводилась
проверка)
должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки: ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку: _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(действия (бездействие) субъекта топливно-энергетического комплекса,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
которые воспрепятствовали проведению проверки, а также отсутствие
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса)
в связи с чем проверка прекращена: ______________ ______ _________________
(дата, время)
Должностные лица, проводящие проверку:
______________ ________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (подпись, дата)
(последнее - при наличии)
должностного лица)
Настоящий акт направлен в адрес субъекта топливно-энергетического
комплекса заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным
доступным способом
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер почтового отправления, иной способ отправления -
при использовании)
