Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1ПС (образец заполнения)
См. также: Подборка форм: Оформление социальных выплат в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями
Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказов Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н,
от 14.11.2016 N 640н)
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Образцов Образцов С.А.
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
4 марта 2020 г.
Печать (при наличии печати)
Акт N 3
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 2 марта 2020 г.,
10 часов 15 минут, через 3 часа от начала работы
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший Спортивный клуб "ЛИГА",
(наименование, место нахождения,
308002, Российская Федерация, г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого, д. 96
юридический адрес)
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Троцкий С.А., старший специалист службы безопасности;
Зубов В.В., начальник отдела охраны труда;
Черкашин С.А., начальник лакокрасочного цеха N 3;
Зимовец Т.Н., начальник отдела кадров
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Воронков Александр Сергеевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 12 апреля 1971 года
профессия (должность) теннисист
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай 5 лет 4 месяца
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай Стадион "ДИНАМО", Москва,
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или
улица Верхняя Масловка, дом 15,
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
теннисный корт
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда не проводилась <*>
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) <*>
7. Описание обстоятельств несчастного случая
Мокрая площадка после дождя, утренняя тренировка на площадке
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения нет
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Разрыв ахиллова сухожилия
7.3. Очевидцы несчастного случая Румянцева В.А.,
г. Белгород, ул. Плеханова, д. 27, кв. 289, телефон 8(985)65-42-76
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая
мокрая, скользкая поверхность площадки
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
Нуждина Т.П., заместитель директора по организационной части
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Теннисный клуб "Мейджор", адрес: 308002, Российская Федерация,
(наименование, адрес)
г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого, д. 96, телефон 8 (4722) 123-34-56
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проведение внепланового инструктажа по дисциплине
организации подготовки турнира
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Троцкий Троцкий С.А. 4 марта 2020 г.
(фамилии, инициалы, дата)
Зубов Зубов В.В. 4 марта 2020 г.
Черкашин Черкашин С.А. 4 марта 2020 г.
Зимовец Зимовец Т.Н. 4 марта 2020 г.
--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась", пункт 6.2 не заполняется.
