Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1Е (образец заполнения)
См. также: Подборка форм: Оформление социальных выплат в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями
Приложение
к Соглашению о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с гражданами одного
государства - члена Евразийского
экономического сообщества
при осуществлении трудовой деятельности
на территории другого государства - члена
Евразийского экономического сообщества
Форма Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ПАО "Полироль"
(руководитель организации/работодатель)
Лепехин Лепехин Замир Акимович
(подпись, фамилия, имя, отчество)
" 4 " марта 20 20 г.
Место печати
Акт N 3
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 2 марта 2020 г., 10 часов 15 минут,
(число, месяц, год и время происшествия
через 3 часа от начала работы
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший публичное акционерное общество "Полироль"
(наименование, место нахождения,
адрес: 308002, Российская Федерация, г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого, д. 96
ведомственная и отраслевая принадлежность;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
Троцкий С.А., старший специалист службы безопасности;
Зубов В.В., начальник отдела охраны труда;
Черкашин С.А., начальник лакокрасочного цеха N 3;
Зимовец Т.Н., начальник отдела кадров
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
4. Сведения о пострадавшем: Воронков Александр Сергеевич
(фамилия, имя, отчество (при его наличии))
мужской
(пол (мужской, женский))
12 апреля 1971 г.
(дата рождения)
мастер участка гальванопокрытий и лакокрасочных покрытий
(профессия (должность))
7 лет 11 месяцев
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
7 лет 11 месяцев
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
12 февраля 2012 г.
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
19 февраля 2018 г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с " " 20 г. по " " 20 г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с " 11 " ноября 20 19 г. по " 15 " ноября 20 19 г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
15 ноября 2019 г., протокол N 15/19
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай в лакокрасочном
цехе N 3 публичного акционерного общества "Полироль" в камере окраски рядом
с агрегатами струйного распыления
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
приточно-вытяжная система вентиляции: комнатная установка с рекуперацией тепла Blauberg CIVIC EC LB 300
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая расстройство рабочего процесса системы
вентиляции, в результате чего произошло выделение вредных веществ в количествах, значительно превышающих допустимые
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья отравление угарным газом средней степени тяжести
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения нет
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая Румянцева В.А., г. Белгород, ул. Плеханова,
д. 27, кв. 289, телефон 8 (985) 65-42-76
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая выход из строя системы вентиляции в результате
неверного способа ее эксплуатации
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
Воронков Александр Сергеевич,
мастер участка гальванопокрытий и лакокрасочных покрытий
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
публичное акционерное общество "Полироль", адрес: 308002, Российская Федерация,
г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого, д. 96, телефон 8 (4722) 12-34-56
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) 50%
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
ремонт системы вентиляции. Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и другими работниками, выполняющими работы участка гальванопокрытий и лакокрасочных покрытий 27 февраля 2020 г.
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая Троцкий Троцкий С.А. 4 марта 2020 г.
(фамилии, инициалы, дата)
Зубов Зубов В.В. 4 марта 2020 г.
Черкашин Черкашин С.А. 4 марта 2020 г.
Зимовец Зимовец Т.Н. 4 марта 2020 г.
