Приложение N 14
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по порядку разработки
планов ликвидации аварий на угольных
шахтах, ознакомления, проведения
учебных тревог и учений по ликвидации
аварий, плановой практической проверки
аварийных вентиляционных режимов,
предусмотренных планом ликвидации
аварий", утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 27 ноября 2020 г. N 467
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер шахты
______________ __________
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
проверки вспомогательных горноспасательных команд
(к ПЛА на период с "__" ________ по "__" ________ 20__ г.)
Комиссия в составе:
председателя комиссии ______________ ______ ______________ _____________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
членов комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в период с "__" __________ по "__" __________ 20__ г. провела проверку
технической документации ВГК, обеспечения ВГК служебными зданиями и
помещениями, горноспасательным оборудованием и материалами,
укомплектованности членами ВГК и их расстановки по рабочим местам и
установила:
1. Наличие и правильность ведения установленной документации __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Состояние зданий и сооружений ВГК ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Укомплектованность ВГК. <*>
Таблица N 1
N п/п Наименование оборудования ВГК Количество единиц оборудования
требуется имеется
1 2 3 4
--------------------------------
<*> В таблице указывается только недостающее оснащение.
4. Профессиональная подготовка членов ВГК.
Таблица N 2
N п/п наименование участка Данные о проверяемых Результаты проверки на умение Результаты проверки на знание Заключение о профессиональной подготовке
фамилия, имя, отчество (при наличии) табельный N профессия оказывать медицинскую помощь применять запасных выходов местонахождения противопожарных средств обязанностей при возникновении аварии
средства пожаротушения горноспасательное оснащение
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Проверке подлежат не менее 10% всех членов ВГК шахты. В столбцах 6 - 12
делается отметка "уд." или "неуд.".
5. Расстановка членов ВГК по сменам и местам работ.
Таблица N 3
N п/п N участка, место работы членов ВГК Среднемесячная численность членов ВГК по сменам Количество пунктов ВГК
требуется имеется требуется имеется
1 смена 2 смена 3 смена 4 смена 5 смена 1 смена 2 смена 3 смена 4 смена всего
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6. Наличие и оснащение учебно-тренировочного полигона _________________
7. Прочие замечания ______________ ______ ______________ ____________
Выводы и предложения комиссии ______________ ______ ______________ _______
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
