Утверждена
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 01.12.2010 N 229
форма
Акт
о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании N ______
"__" _____________ 201_ г. ______________ _____________
(дата составления) (место составления)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования
или территориального фонда обязательного медицинского страхования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)
При рассмотрении материалов: ______________ ______ ______________ ________
(наименование документов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в отношении ______________ ______ ______________ ______________________
(сведения о страхователе для неработающих граждан)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании ______________ ______ _______________
(основания, указывающие на наличие
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
что является основанием для рассмотрения дела о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании.
Страхователь для неработающих граждан извещен в установленном порядке
(письмо от ____________ N _______________)
Приложение: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ __________________ _____________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт) (подпись)
______________ ______ ______________ __________________ _____________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица (подпись)
страхователя для неработающих граждан)
Второй экземпляр настоящего акта получен "__" _________ 201_ г.
______________ ______ ___________________
(подпись уполномоченного должностного лица
страхователя для неработающих граждан)
