Приложение 21
к Правилам безопасности
при строительстве
подземных сооружений
Форма 2
СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:
____________________ ____________________
"__" _______ 20__ г. "__" _______ 20__ г.
ПЛАН
ОТБОРА И АНАЛИЗА ПРОБ ВОЗДУХА И ЗАМЕРОВ
ПАРАМЕТРОВ МИКРОКЛИМАТА НА ____ КВАРТАЛ 20__ Г.
ПО ОБЪЕКТУ (УЧАСТКУ) __________________
┌── ┬──────── ┬───── ┬──── ┬─────────── ┬──────────────── ┬──────┐
│ N │Наимено- │Место │Виды │ Количество │Наименование (хи-│Приме-│
│п/п│вание │отбора│работ│отборов проб│мическая формула)│чание │
│ │(номер) │пробы │ │ и замеров │опасных, вредных │ │
│ │выработок│ │ ├── ┬── ┬────┤веществ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ┼──────── ┼───── ┼──── ┼── ┼── ┼─── ┼──────────────── ┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
└── ┴──────── ┴───── ┴──── ┴── ┴── ┴─── ┴──────────────── ┴──────┘
Составил: ______________ ________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Пояснения к составлению формы
1. План составляется для каждого объекта на календарный квартал года с указанием в графах 5, 6 и 7 количества отборов проб в течение каждого месяца квартала.
2. В графу 9 формы могут вноситься отметки о необходимых изменениях и дополнениях при уточнении мест отбора проб, технологии работ и других факторов.
