Приложение N 1
к Паспорту
Минздрава РФ от 02.08.2002
Форма технического паспорта
Территориальное управление здравоохранением (республика,
край, область, город)______________ ______ _______________
ЛПУ (краткое наименование) ______________ ______ _____________
Кабинет (номер, отделение, этаж) ______________ ______________
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ (НОМЕР, ГОД ПЕРЕСМОТРА)
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА С АППАРАТОМ
______________ ____________
Главный рентгенолог Управления здравоохранением территории
Срок действия паспорта до ______________ ______ _____________
Подпись ______________ ______ ______________ ____________
Дата ______________ ______ ______________ _______________
______________ __________________
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
1. Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) _________________
______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(полное наименование)
Ведомственная принадлежность, подчиненность
______________ ______ ______________ ________________________
Адрес ______________ ______ ______________ ______________
(почтовый индекс.............)
______________ ______ ______________ ________________________
Руководитель ЛПУ ______________ ______ __________________
(должность, фамилия, инициалы)
Телефон/ факс ______________ ______ ______________ ______
Назначение кабинета ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ________________________
(рентгенодиагностика, стоматология, флюорография,
рентгенотерапия и др.)
2. Размещение кабинета
Здание (ЛПУ, пристройка, жилое) ______________ ___________________
Количество этажей ____________________ Этаж ______________ _______
Корпус, отделение ______________ _______ Кабинет (номер) _________
3. Составные части паспорта
Технологический проект согласован ______________ _________________
______________ ______ _____________ N ______ "___" _______ 200__
Акт приемки кабинета в эксплуатацию "_____" _________ 200__
Протокол технического контроля "_____" _________ 200__
Протокол дозиметрического контроля "_____" _________ 200__
Дополнительные документы ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ________________________
4. План
помещений рентгенодиагностического кабинета и схема
размещения в нем основного и защитного оборудования
5. Смежные с процедурной помещения кабинета (см. схему кабинета)
за стеной А
за стеной Б
за стеной В
за стеной Г
под процедурной
над процедурной
6. Состав и площадь помещений кабинета -
Наименование Площадь, кв. м Высота, м Пол Состояние
(стен и перекрытий)
1. Процедурная
2. Комната управления
3. Фотолаборатория
4. Кабинет врача
5. Комната персонала
6. Бариевая кухня
7. Уборная
8.
7. Рентгеновские аппараты и специальное рентгеновское оборудование
Изделие, изготовитель Рабочие места Заводской N Наличие УРИ Год
выпуска монтажа
8. Состояние заземления кабинета
Вид заземления Заземляющий провод Сопротивления, Ом Дата проверки
Материал Сечение
Контурное сталь 25х4,0 10,0 требование
9. Фотолабораторное оборудование
Наименование Тип, производитель Количество Качество
Автоматическая проявочная машина
Устройство для баковой обработки типа УФОРП
Шкаф для сушки
Фонарь неактиничный
Негатоскоп
Флюороскоп
10. Устройства радиационной защиты
Наименование Свинцовый эквивалент, мм РЬ Количество
1. Большая защитная ширма
2. Малая защитная ширма
3. Защитный фартук врача
4. Защитные перчатки
5. Защитный жилет
6. Защитная юбочка
7. Защитные очки
8. Защитный воротничок
9. Защитные пластины
11. Вычислительная техника
Наименование Тип Количество Состояние
Персональный компьютер
Цифровая память
Средства измерения
12. Противопожарная безопасность
Наименование Тип Количество Срок годности
1. Огнетушитель углекислотный ОУ-5
2.
3.
13. Метод контроля дозовых нагрузок: персонала _______________
пациентов ______________ ______ ______________ ______________
14. Примечание ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ________________________
15. Хранение рентгеновского архива ______________ ____________
____________________
