Приложение N 4
к Типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ
проверки состояния и условий эксплуатации регистратора
выбытия лекарственных препаратов
г. ________________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в
дальнейшем - Оператор, в лице ______________ _______ (указываются
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании
__________, с одной стороны, и ____________, именуем__ в дальнейшем -
Участник, в лице ______________ (указываются должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии), действующий на основании _________, с другой
стороны, составили настоящий Акт проверки состояния и условий эксплуатации
регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудование)
по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью
"Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам
обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор),
типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации от "13" августа 2019 года N 2973 и
опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью
"Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о
нижеследующем.
В соответствии с условиями Договора Оператор провел осмотр
Оборудования, переданного Участнику:
Адрес места эксплуатации Оборудования: ______________ _________________
Основание для проверки: ______________ ______ ______________ ________
Дата проведения проверки: ______________ ______ ______________ _______
Заводской номер регистратора выбытия: ______________ __________________
Заводской номер модуля безопасности: ______________ ___________________
Оборудование находится в состоянии:
Нарушение параметров электропитания и зарядки аккумулятора; да/нет
Наличие на корпусе механических повреждений; да/нет
Наличие следов воздействия высоких температур или химических веществ; да/нет
Наличие следов попадания жидкости; да/нет
Наличие следов жизнедеятельности бытовых насекомых; да/нет
Наличие следов несанкционированного вскрытия Оборудования и (или) нарушения пломбировки входящего в его состав технического средства проверки кода проверки (модуля безопасности). да/нет
В результате проверки условий эксплуатации:
Наличие нарушений техническими условиями эксплуатации (температура окружающей среды, влажность, повышенное электромагнитное изучение) да/нет
Дополнительные сведения: ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(при необходимости указывается фактическое состояние Оборудования на момент
осмотра либо уточняются выявленные нарушения или повреждения)
Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными
электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания
последней из Сторон.
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
______________ ______ /___________ / ______________ ______ /___________ /
М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)
"__" ______ 20__ г. "__" ______ 20__ г.
