Приложение N 8
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по порядку разработки
планов ликвидации аварий на угольных
шахтах, ознакомления, проведения
учебных тревог и учений по ликвидации
аварий, плановой практической проверки
аварийных вентиляционных режимов,
предусмотренных планом ликвидации
аварий", утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 27 ноября 2020 г. N 467
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер шахты
______________ __________
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
проверки соответствия времени выхода людей на свежую струю
воздуха сроку защитного действия самоспасателей,
подготовленности работников к их использованию, возможности
выполнения задач ПЛА отделениями ПАСС(Ф) за время защитного
действия штатных изолирующих дыхательных аппаратов
(к ПЛА на период с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.).
Комиссия в составе:
председателя комиссии ______________ ______ ______________ _____________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
членов комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в период с "__" __________ по "__" ________ 20__ г. произвела проверку
соответствия времени выхода людей из наиболее удаленных горных выработок
шахты на свежую струю воздуха, времени защитного действия применяемых на
шахте самоспасателей, подготовленности работников к использованию средств
самоспасения, возможности выполнения задач ПЛА отделениями ПАСС(Ф) за время
защитного действия изолирующих дыхательных аппаратов и установила:
1. Соответствие времени выхода людей на свежую струю воздуха сроку
защитного действия самоспасателей по маршруту следования, время которого по
расчетам превышает 30 минут. Результаты непосредственного вывода всех
работников, занятых на данных рабочих местах, включенных в самоспасатели,
представлены в таблице N 1
Таблица N 1
Результаты непосредственного вывода людей,
включенных в изолирующие самоспасатели
N п/п Наименование участка (забоя), прилегающих к нему выработок, N позиции ПЛА Протяженность пути следования до свежей струи воздуха, км Время выхода на свежую струю воздуха Данные о людях, вышедших на свежую струю воздуха в изолирующих самоспасателях
расчетное фактическое с учетом повышающего коэффициента Фамилия
Имя
Отчество
(при наличии) табельный должность год рождения
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Готовность работников пользоваться средствами самоспасения при
авариях.
Комиссия провела выборочный опрос работников участков шахты на знание и
умение пользоваться средствами самоспасения, пожаротушения, требований ПЛА
в части эвакуации к запасным выходам. Результаты проверки представлены в
таблице N 2.
Таблица N 2
Результаты проверки умения пользоваться
средствами самоспасения
N п/п Наименование участка, лавы, забоя, N позиции ПЛА Данные о работниках шахты Результаты опроса на знание и проверки умения использования Заключение <*>
Фамилия Имя Отчество (при наличии) табельный N должность ПЛА участка (забоя) <*> средства самоспасения <*> средства пожаротушения <*>
1 2 3 4 5 6 7 8 9
--------------------------------
<*> В графы 6 - 9 вносятся записи "уд." или "неуд.".
3. Комиссия расчетным путем проверила возможность выполнения задач ПЛА
отделениями ПАСС(Ф) в непригодной для дыхания атмосфере. Установлено, что
задачи ПЛА не могут быть выполнены при пожаре в выработках _______________
(позиции ПЛА N ______________ ____________).
Выводы и предложения комиссии ______________ ______ ______________ _______
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
