Приложение N 1
к Порядку осуществления Федеральным
фондом обязательного медицинского
страхования контроля за соблюдением
законодательства об обязательном
медицинском страховании
и за использованием средств
обязательного медицинского страхования,
утвержденному приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 декабря 2013 г. N 260
(введено Приказом ФФОМС
от 01.06.2021 N 57н)
Рекомендуемый образец
АКТ
проверки
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании
и (или) использования средств обязательного медицинского страхования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование объекта контроля)
______________ ___________________ ______________ _______
(место оформления акта) (дата оформления акта)
Тема проверки: ______________ ______ ______________ _________________
(наименование темы проверки)
Вид проверки: ______________ ______ ______________ __________________
(комплексная/тематическая/контрольная)
На основании ______________ ______ ______________ __________________
(номер и дата приказа Федерального фонда обязательного
медицинского страхования о проведении проверки)
комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(далее - ФОМС) в составе: ______________ ______ ______________ __________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
председателя и членов комиссии с указанием
должностей)
проведена ______________ ________ проверка ______________ _________________
(выездная, документарная (соблюдения законодательства
(камеральная)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
об обязательном медицинском страховании и (или) использования средств
обязательного медицинского страхования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование объекта контроля, проверяемый период,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о проведенных проверках других объектов контроля с указанием
наименования объектов контроля и проверенных вопросов (в случаях
проведения проверок указанных объектов контроля)
Проверка проводилась в присутствии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта
контроля с указанием должностей)
Период проведения проверки: ______________ ______ ____________________
сведения, подлежащие отражению при проведении проверок по вопросам,
связанным с использованием средств обязательного медицинского страхования:
Право подписи денежных и расчетных документов
______________ ______ ______________ ________ в проверяемом периоде имели:
(полное наименование объекта контроля)
право первой подписи:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта
контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)
право второй подписи:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта
контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень и реквизиты всех счетов объекта контроля (включая счета, закрытые
на дату проведения проверки, но действовавшие в проверяемом периоде),
используемых им при осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования, с указанием остатков денежных средств на дату
начала и окончания отчетных периодов, входящих в проверяемый период, и при
необходимости на дату начала проведения проверки; сведения о лицензии
(номер, дата выдачи и окончания срока действия) (при проведении проверки
страховой медицинской организации, медицинской организации)
сведения, подлежащие отражению при проведении проверок устранения ранее
выявленных нарушений:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(период проведения, тема проверки и проверяемый период при проведении
ФОМС предыдущей проверки объекта контроля; краткая информация о нарушениях
и недостатках, выявленных предыдущей проверкой, проведенной комиссией ФОМС;
сведения об устранении (неустранении) нарушений и недостатков, выявленных
предыдущей проверкой, в случае их неустранения - указываются причины)
Проверенные вопросы деятельности объекта контроля/результаты проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Приложения: ______________ ______ ______________ ___________________
(перечень приложений к акту с указанием количества
листов, экземпляров)
Приложения к акту являются его неотъемлемой частью.
Подписи членов Подпись руководителя
комиссии ФОМС: объекта контроля:
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), (последнее - при наличии),
должность) должность)
Экземпляр акта с ______________ приложениями на ___________ листах получил.
(количество приложений) (количество листов)
Подпись руководителя объекта контроля: ______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
должность)
