Приложение N 3
к Порядку осуществления контроля
за полнотой и достоверностью
сведений, предоставляемых
медицинскими и иными организациями
территориальным органам
Фонда социального страхования
Российской Федерации
для осуществления специальной
социальной выплаты медицинским
и иным работникам
рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Акт проверки медицинских и иных организаций
(их структурных подразделений) о выявленных несоответствиях
от ____________ N __________
(дата)
Мною, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
проводившего проверку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
проведена камеральная проверка (далее - проверка) полноты и достоверности
сведений для осуществления территориальным органом Фонда специальной
социальной выплаты медицинским и иным работникам в соответствии с
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г.
N 1762 "О государственной социальной поддержке в 2020 - 2021 годах
медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их
структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в
оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и
лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников,
контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной
инфекции (COVID-19), внесении изменений во временные правила учета
информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной
инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов
Правительства Российской Федерации", предоставленных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование медицинской и иной организации
(их структурных подразделений)
Регистрационный номер ______________ ______________
Код подчиненности ______________ ______________
ИНН ______________ ______________
КПП ______________ ______________
ОГРН ______________ ______________
Адрес места нахождения медицинской и иной организации (их структурных
подразделений)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес)
на основании сведений, влияющих на право получения работником специальной
социальной выплаты, а также установленных фактов о понесенных Фондом
социального страхования Российской Федерации излишних расходов,
предоставленных __________________
(дата)
в ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
за ______________ ___________.
(период)
1. Проверка начата ______________ _______, окончена ______________ ________
(дата) (дата)
2. Проверка проведена на основании сведений, влияющих на право получения
работником специальной социальной выплаты, за _______ месяц 20__ г., и
следующих документов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются виды проверенных документов и при необходимости
перечень конкретных документов)
3. Настоящей проверкой выявлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются выявленные нарушения)
4. По результатам настоящей проверки предлагается:
4.1. Возместить ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование медицинской и иной организации
(их структурных подразделений)
расходы, излишне понесенные Фондом социального страхования Российской
Федерации на социальную специальную выплату за _______________ в размере
_________________ руб. в срок до ______________ ______ ___________________
(сумма) (срок представления пояснений (документов)
4.2. Осуществить, на основании уточняющих сведений, корректировку ранее
представленного реестра на право получения работником специальной
социальной выплаты за ______________ в размере ___________________ руб.
(период) (сумма)
и направить его в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации для осуществления перерасчета специальной социальной
выплаты.
Приложение: на _________ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем Акте проверки, а
также с выводами и предложениями должностного лица, проводившего проверку,
медицинская и иная организация (ее структурные подразделения) вправе
представить в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения настоящего
акта в ______________ ______ ______________ __________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
письменные возражения по указанному Акту проверки в целом или по его
отдельным положениям. При этом медицинская и иная организация (их
структурные подразделения) также может представить к письменным возражениям
документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих
возражений.
Подпись должностного лица
территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации,
проводившего проверку _____________ ______________ ____________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Экземпляр настоящего Акта проверки с ______________ __________ приложениями
(количество приложений)
на ______ листах получил ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя/уполномоченного представителя медицинской
и иной организации (их структурных подразделений)
_________________ ___________________
(подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя/уполномоченного представителя медицинской
и иной организации (их структурных подразделений)
от получения настоящего акта уклоняется.
______________ ______ ________________ _______________
(подпись лица, проводившего проверку) (дата)
