Приложение N 12
Утверждена
Приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 725
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование федерального государственного надзора)
______________ _________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ __________
(время составления акта)
Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия
N ____
Должностным лицом (должностными лицами) ______________ ______ _____________
(должность, фамилия, инициалы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного
(надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
удостоверяющего личность)
на основании
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам ______________ ______ ______________ __________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
должно быть проведено _________________ контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/
внеплановое)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого
лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
" " ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(рабочих дней/часов)
С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия
ознакомлен(ы):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,
руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя
контролируемого лица, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
контрольного (надзорного) мероприятия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного)
мероприятия с органами прокуратуры)
При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,
руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя
контролируемого лица)
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указание причин невозможности проведения контрольного
(надзорного) мероприятия)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения
контрольного (надзорного) мероприятия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Специалист:
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Эксперт:
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Свидетели (при наличии):
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ ______________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
