Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 21.01.2022 N 79
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия
N ______________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления)
В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа Россельхознадзора) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
от ______________ ______ _____________ N ______________ _____________
с "__" ______________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.
назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия:
в отношении контролируемого лица:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или наименование организации, индивидуальные номера налогоплательщика, указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации, в отношении которой проводится контрольное (надзорное) мероприятие)
по адресу
(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)
должностными лицами Россельхознадзора:
1.
2.
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в присутствии контролируемого лица (представителя):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства или регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную, компетенцию место работы)
с использованием технических средств
(наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)
Установлено:
(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)
По причине:
К акту прилагаются:
Подписи:
должностного лица
(подпись) (расшифровка подписи)
присутствующих лиц
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
контролируемого лица
(подпись) (расшифровка подписи)
В случае отказа от подписания протокола делается надпись "отказ от подписания".
Экземпляр акта получил:
"__" _______________ 20__ г.
(подпись <*>, фамилия и инициалы контролируемого лица)
