Приложение N _____
к Договору безвозмездного пользования комнатой
в домовладении
от "___"________ ____ г. N ___
Акт возврата
комнаты с мебелью
г. __________
"___"________ ____ г.
Гражданин(ка) Российской Федерации ______________ ______ _____________, паспорт серии ______ N __________, выдан "___"_________ ____ г. ___________, зарегистрирован ____ по адресу: ______________ ______ _____________, именуемый(ая) в дальнейшем "Ссудодатель", с одной стороны, и гражданин(ка) Российской Федерации ______________ __________________, паспорт серии ______ N _____, выдан "___"_________ ____ г. ______________ _____________, зарегистрирован ____ по адресу: ______________ ______ _____________, именуемый(ая) в дальнейшем "Ссудополучатель", с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. Во исполнение условий Договора безвозмездного пользования комнатой в домовладении от "___"________ ____ г. N ___ Ссудополучатель возвращает, а Ссудодатель принимает обратно одну комнату жилой площадью __________ кв. м в домовладении, расположенном по адресу: ________________ (далее по тексту - комната).
2. Одновременно с комнатой по настоящему Акту Ссудополучатель возвращает Ссудодателю следующую мебель и иное имущество:
2.1. ______________ ___________________, назначение - ________________,
(вид, название, индивидуализирующие признаки)
состояние - ____________, в том числе недостатки - ______________ ________,
принадлежности и документация - _______________;
2.2. ______________ _________, назначение - ______________ __________, состояние - ____________________, в том числе недостатки - ________________, принадлежности и документация - _______________;
2.3. ______________ _________, назначение - ______________ __________, состояние - ____________________, принадлежности и документация - ______________ _________, права третьих лиц - ______________ ____________.
3. Стороны взаимных претензий друг к другу не имеют.
4. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
5. Настоящий Акт является неотъемлемой частью Договора безвозмездного пользования комнатой в домовладении от "___"________ ____ г. N ___.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Ссудодатель: Ссудополучатель:
______________ /___________ / ____________ /_______________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
