Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 21.01.2022 N 79
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
N ______________ "__" ___________ 20__ г.
В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора проб N ________, составленного "__" ____________ 20__ г., должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) ______________ ___________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
по адресу:
Перечень проб (образцов), которые возвращены
N п/п Наименование, идентификационные признаки проб (образцов) Производитель, страна Номер серии Количество возвращенных проб (образцов) Примечание
1 2 3 4 5 6
1
2
Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки ,
условия хранения (температура, влажность): ,
результаты внешнего осмотра: .
Подписи:
должностного лица:
(подпись) (расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших
при возврате
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 - вручается контролируемому лицу,
2 - остается у территориального органа Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
"__" _______________ 20__ г.
(подпись <*>, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)
